Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy

i Polityki Społecznej z dnia 5 marca 2004 r. (poz. 433)

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne :

Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO

ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się

1.Dane wnioskodawcy

^*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:

Lp.	Imię i nazwisko	PESEL	Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza	Siedziba szkoły
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

urodzenia dziecka

..............................................................., .....................................................................

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

(należy wypełnić część II)

..............................................................., .....................................................................

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla

bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania

(należy wypełnić część III)

na:

..............................................................., .....................................................................

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

samotnego wychowywania dziecka;

(należy wypełnić część IV)

na:

..............................................................., .....................................................................

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

..............................................................., .....................................................................

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

..............................................................., .....................................................................

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

rozpoczęcia roku szkolnego

przez:

..............................................................., .....................................................................

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)