Załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy

i Polityki Społecznej z dnia 5 marca 2004 r. (poz. 433)

Nazwa i adres organu podatkowego

...................................................................

(miejscowość i data)

ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH

Nr zaświadczenia

W roku podatkowym . . . . . . . . . . . . .

1. Dochód .........................................zł......gr

2. Podatek należny wyniósł................zł......gr

3. Składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wyniosły...........zł......gr

4. Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły...........zł.....gr

........................................... .............................................................................

(pieczęć urzędowa) (podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska)

* wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu.