Załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy

i Polityki Społecznej z dnia 5 marca 2004 r. (poz. 433)

..........................................................

(imię i nazwisko )

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE

Oświadczam, że w roku kalendarzowym................. uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

ryczałtu ewidencjonowanego

karty podatkowej

1. Dochód wyniósł ..........................................................................................zł......gr

2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ............................zł......gr

2. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły..............................zł......gr

4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ................................zł......gr

................................................... ........................................................................

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się)

Pouczenie

Dochód deklarowany w oświadczeniu nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 5 ust. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).

W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne wysokość podatku dokumentuje decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. Wysokość karty podatkowej pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczanych od podatku stanowi podatek należny.

W okresie zasiłkowym od dnia 1 maja do dnia 31 sierpnia 2005 r. osoby rozliczające się w formie ryczałtu ewidencjonowanego lub karty podatkowej dokumentują wysokość należnego ryczałtu lub karty podatkowej za rok 2002 r.