Załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy

i Polityki Społecznej z dnia 5 marca 2004 r. (poz. 433)

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne :

Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się...................................................nr PESEL^*).................................

Obywatelstwo.....................................................

Miejsce zamieszkania...............................................................................................................

Telefon...............................................................

^*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla*:

..........................................................................

(imię i nazwisko)

*jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej musi przedstawia, jeżeli nie jest opiekunem prawnym, upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu.

z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

niepełnosprawności ;

ukończenia 75 roku życia.

Dane osoby, której wniosek dotyczy**:

Data urodzenia...................................................nr PESEL^*)...................................

Obywatelstwo.....................................................

Miejsce zamieszkania..............................................................................................

Telefon...............................................................

^** jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

^*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

Część II

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego.

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,

- osoba, której wniosek dotyczy nie przebywa w rodzinie zastępczej lub w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie,

- osoba, której wniosek dotyczy nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego.

......................................................................

(data podpis ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty :

1) ..................................................................................................................................

2) ..................................................................................................................................

3) ..................................................................................................................................

4) .................................................................................................................................

Pouczenie

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):

1) niepełnosprawnemu dziecku;

2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia.

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:

· osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie finansowanej częściowo lub całkowicie z budżetu państwa tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno – opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie albo w rodzinie zastępczej.

§ osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U Nr 162, poz. 1118, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw.