Załącznik nr 6 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy

i Polityki Społecznej z dnia 5 marca 2004 r. (poz. 433)

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Dane osoby ubiegającej się

^*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

^**) w przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego

Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

..................................................................................

(imię i nazwisko)

Data urodzenia...................................................nr PESEL^*)...................................

Obywatelstwo................................................... nr NIP^**)............................................

Miejsce zamieszkania..............................................................................................

Telefon...............................................................

^*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

^**) w przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego

Część II

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat)

(wypełnić w przypadku nie ubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

1 ...............................................................................................................

( imię i nazwisko ) PESEL* )

2 ...............................................................................................................

( imię i nazwisko ) PESEL* )

3 ...............................................................................................................

( imię i nazwisko ) PESEL* )

4 ...............................................................................................................

( imię i nazwisko ) PESEL* )

5 ...............................................................................................................

( imię i nazwisko ) PESEL* )

^*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

Część III

Inne dane.

(wypełnić w przypadku nie ubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku .................*⁾ wyniosły ................ zł......gr

2. Dochód utracony z roku .................*⁾ wyniósł ............... zł.......gr

3. Opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w instytucji

zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku .................*⁾ wyniosła ................zł.......gr

*⁾ wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część IV

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego.

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego,

- na dziecko, na które ubiegam się o świadczenie pielęgnacyjne, nie jest pobierane świadczenie pielęgnacyjne,

- nie mam ustalonego prawa do zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, renty socjalnej, emerytury lub renty,
ani nikt z rodziny nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z koniecznością sprawowania opieki nad niepełnosprawnym dzieckiem,

- sprawuję osobistą opiekę i pielęgnację nad dzieckiem i dziecko nie przebywa
w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni
w tygodniu,

- nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej.

W przypadku zmiany w liczbie członków rodzinny lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25 roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

..........................................................................

(data podpis ubiegającej się )

Do wniosku dołączam następujące dokumenty :

1) ..................................................................................................................................

2) ..................................................................................................................................

3) ..................................................................................................................................

4) ..................................................................................................................................

Pouczenie

Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością opieki nad dzieckiem przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeżeli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 17 ust 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):

Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:

1) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego;

2) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej);

3) dziecko wymagające opieki przebywa, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu;

4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko.

Część V

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

(wypełnić w przypadku nie ubiegania się o zasiłek rodzinny)

1.Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ................

Lp.	Członkowie rodziny (imię i nazwisko)	dochody (w zł)			Ogółem
		opodatkowane na zasadach ogólnych*	Opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym*	(inne) niepodlegające opodatkowaniu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.	Razem

2. Ogółem dochód roczny rodziny wyniósł .................................... zł.......gr

.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań oraz utraty dochodu

wykazanych w części III wniosku wyniósł...............zł.......gr

4. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł...............zł.......gr

..................................................... ..............................................................

( miejscowość data ) (podpis)

* wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne