Załącznik nr 7 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy

           i Polityki Społecznej z dnia 5 marca 2004 r. (poz. 433)

 

 

 

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

 
Adres:

 

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY  DO

DNIA 1 MAJA  2004 R. USTALONE  NA SIEBIE ŚWIADCZENIE Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

 

 

Część I

 

Dane osoby ubiegającej się

 

 


1.Dane wnioskodawcy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji  numer paszportu)

 

 

Część II 

 

Dane  członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat)

(wypełnić w przypadku nie ubiegania się o zasiłek rodzinny)

 

W skład rodziny wchodzą:

 

1 ...............................................................................................................

           ( imię i nazwisko )                                                                                  PESEL* )

 

2 ...............................................................................................................

           ( imię i nazwisko )                                                                                  PESEL* )    

                    

                     3 ...............................................................................................................

           ( imię i nazwisko )                                                                                 PESEL*  )    

                    

                     4 ...............................................................................................................

           ( imię i nazwisko )                                                                                 PESEL*  )    

                    

                     5 ...............................................................................................................

           ( imię i nazwisko )                                                                                 PESEL*  )    

     

 

*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

   

   

 

 

 

Część III 

 

Inne dane.

(wypełnić w przypadku nie ubiegania się o zasiłek rodzinny)

 

  1. Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku .................*) wyniosły ................ zł.......gr

 

  1. Dochód utracony z roku ..................*) wyniósł  ................ zł.......gr

 

            3.  Opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w instytucji

zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku .................*) wyniosła ...............zł.......gr

 

*) wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

                                                             

 

 

Część IV

Oświadczam, że:

-          powyższe dane są prawdziwe,

-          zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka

 

 

 W przypadku zmiany w liczbie członków rodzinny lub innych zmian mających wpływ na prawo do dodatku, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25 roku życia, osoba ubiegająca się  jest zobowiązana  niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.                                                                                               

                                                                                             

 

..........................................................................

 (data                podpis osoby ubiegającej się)

       

 

 

Do wniosku dołączam następujące dokumenty :

 

1) ........................................................

2) ........................................................

3) ........................................................

4) .......................................................

 

 

 

 

Pouczenie

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka  przysługuje osobom, które do dnia 1 maja

2004 r.  otrzymywały na siebie świadczenie z funduszu alimentacyjnego, jeżeli:

1)       egzekucja ustalonych wyrokiem sądu alimentów jest bezskuteczna;

2)       nie mają ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego wyrównawczego określonego w przepisach o pomocy społecznej.

 

 

 

 

 

 

 

Część V 

 

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

(wypełnić w przypadku nie ubiegania się o zasiłek rodzinny)

 

1.Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ...............

 

Lp.

Członkowie rodziny

   (imię i nazwisko)

dochody (w zł)

Ogółem

Opodatkowane na zasadach ogólnych*

opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym*

(inne) niepodlegające opodatkowaniu

1.

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

7.

Razem

 

 

 

 

 

 

 

2.  Ogółem dochód roczny rodziny wyniósł ..................................... zł........gr

 

3.  Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań oraz utraty dochodu 

   

     wykazanych w Części III  wniosku wyniósł................zł........gr

...

4.   Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł................zł.......gr

 

 

 

........................................................                                      .............................................................

( miejscowość                     data   )                                                                  (podpis)

 

 

 

* wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne.