Data wp³yniκcia:
Imiκ
i nazwisko osoby przyjmujΉcej wniosek
..........................................
Wniosek
o przyznanie stypendium dla studentσw w ramach projektu:
Wspieranie rozwoju edukacyjnego studentσw w powiecie monieckim 2005/2006
I. Dane
osoby ubiegajΉcej siκ o stypendium
1. Imiκ i nazwisko
.....................
..PESEL
.....
2.
Data
i miejsce urodzenia
..
........
..............
...
...
3.
Imiona
rodzicσw
..
.........
.............
...
...
4.
Adres
sta³ego zameldowania ul
................................nr domu
..
kod poczt.
miejscowoζ
........
.............
.
..
powiat
..
....
wojewσdztwo
......
..
tel.
............
5.
Adres e-mail
.........
.............
.
.
II. Informacje o szkole wyΏszej, w ktσrej student
studiuje
1.
Nazwa
uczelni
..
2.
Adres
uczelni
...
3.
Telefon/fax
4.
Kierunek
studiσw
.
5.
Rok
studiσw
.. semestr studiσw
..
.
6.
Data
rozpoczκcia roku akademickiego
..
7.
Data
zakoρczenia roku akademickiego
.
III. Informacja o stypendiach otrzymywanych z innych
rσde³
.. ..
.. ..
....
IV. Sytuacja
materialna studenta
1. Liczba osσb w rodzinie
2. redni dochσd miesiκczny (netto) na 1 osobκ w rodzinie ...
V. Numer konta bankowego
...
Owiadczam, Ώe zapozna³em/³am siκ z Regulaminem i zobowiΉzuje siκ do przestrzegania jego postanowieρ. WyraΏam zgodκ na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawΉ z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pσn. zm.) w zbiorze danych prowadzonym przez Starostwo Powiatowe w Moρkach.
.
.......... (miejscowoζ i data) (czytelny
podpis studenta)