Data wp³yniκcia: . . .
Imiκ i nazwisko osoby przyjmujΉcej wniosek
..
Owiadczenie
o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta
I. Dane
osoby ubiegajΉcej siκ o stypendium
1. Imiκ i nazwisko
...
..PESEL
...
....
.
2. Imiona rodzicσw
..
3. Adres zameldowania
.
...
..
II. Rodzina moja sk³ada siκ z
niΏej wymienionych osσb, pozostajΉcych we wspσlnym gospodarstwie domowym**
|
l.p. |
Imiκ i nazwisko |
Data urodzenia |
Pokrewieρstwo |
Miejsce zatrudnienia lub nauki |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
III. rσd³a
dochodu (netto) w rodzinie za rok 2004 (udokumentowany odpowiednimi
zawiadczeniami lub owiadczeniami)***
|
L.p. |
rσd³a dochodu |
Kwota netto |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
5 |
|
|
|
6 |
|
|
|
7 |
|
|
|
8 |
|
|
|
9 |
|
|
|
10 |
|
|
|
11 |
|
|
|
12 |
|
|
IV. redni dochσd miesiκczny (netto) na 1 osobκ w rodzinie w 2004 r. wyniσs³ . .. ... .z³
V. Opis sytuacji rodzinnej:
.. .. .. .. ..
wiadomy odpowiedzialnoci karnej przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny, potwierdzam w³asnorκcznym podpisem prawdziwoζ danych zamieszczonych we wniosku pod rygorem odpowiedzialnoci karnej.
..
.
.
........ (miejscowoζ i data) (czytelny
podpis studenta)
Opinia orodka pomocy spo³ecznej dotyczΉca sytuacji materialno-
bytowej rodziny:
..
( miejscowoζ i data) (pieczκζ
i podpis osoby
sporzΉdzajΉcej opiniκ)