Data wpłynięcia: .…………………...….......

Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

…………………………..…………………..

Oświadczenie

o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia szkoły ponadgimnazjalnej,

dla której organem prowadzącym jest Powiat Moniecki

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

1. Imię i nazwisko……...………………………………..PESEL…...……….……………….

2. Imiona rodziców ……………………………………………………………………………

3. Adres zameldowania ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

II. Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

l.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Pokrewieństwo	Miejsce zatrudnienia lub nauki
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

III. Źródła dochodu (netto) w rodzinie za rok 2004 (udokumentowany odpowiednimi zaświadczeniami lub oświadczeniami)

Lp.	Źródła dochodu	Kwota netto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

IV. Średni dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie w 2004 r. wyniósł

………………………………………............................................................................................zł

V. Opis sytuacji rodzinnej:

…………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………...…………………………….………………………………………………………………………....…………………………………………….………………………………………………………...…………………………………………………………………….………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............

Świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku pod rygorem odpowiedzialności karnej.

…………………………….…. ……………………………....

(miejscowość i data) (czytelny podpis ucznia)

………………………...............…………….

(czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego)

VI Opinia ośrodka pomocy społecznej dotycząca sytuacji materialno-bytowej rodziny:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

……………………………………. ………………………………………..............

(miejscowość i data) (pieczęć i podpis osoby sporządzającej opinię)