Data wpłynięcia: ……………..………….….

Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

…………………………………………........

Wniosek

o przyznanie stypendium dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych,

dla których organem prowadzącym jest Powiat Moniecki

I. Dane osoby ubiegającej się o stypendium

1. Imię i nazwisko……………………………….....................……..PESEL …………..…...…...........

2. Data i miejsce urodzenia ……………..………........……………..............………………….............

3. Imiona rodziców …..…………………………….........………….............………………….............

4. Adres stałego zameldowania ul………………………….................................nr domu ….…...........

kod poczt. ……………………miejscowość…………………........…….............………..…............

powiat…………………..…....…województwo ………………......……..… tel.…...........…............

5. Nazwa i adres szkoły ponadgimnazjalnej………………………………………………….…........... ………………………………………….……..............…………………………............…..............

6. Uczeń klasy ………………………………………..............…………………………………..........

II. Wnioskodawca ubiega się o: (niepotrzebne skreślić)

1. refundację kosztów zakupu podręczników i artykułów szkolnych niezbędnych do nauki w danym roku szkolnym - TAK/NIE

2. refundację zakwaterowania w internacie – TAK/NIE

3. refundację kosztów wyżywienia w stołówce szkolnej lub internacie – TAK/NIE

4. refundację kosztów zakupu biletu miesięcznego na dojazd do szkoły – TAK/NIE

5. refundację innych kosztów związanych z pobieraniem nauki – TAK/NIE

III. Informacja o stypendiach otrzymywanych z innych źródeł

………………………………………………………………………………..............…………

…………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..................

......................................................................................................................................................

IV. Sytuacja materialna ucznia

1. Liczba osób w rodzinie ………………………………………………………........……..................

2. Średni dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie ……………………........…….................

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem i zobowiązuje się do przestrzegania jego postanowień. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w zbiorze danych prowadzonym przez szkołę i Starostwo Powiatowe w Mońkach.

……………………………..…… ……..………………...….....

(miejscowość i data) (czytelny podpis ucznia)

........................................................................

(czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego)