WZÓR FORMULARZU WNIOSKU O
DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ NIE
PRZEKRACZAJĄCEJ 60 000 EURO.
Zarejestrowana nazwa przedsiębiorstwa
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Zarejestrowany adres przedsiębiorstwa
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Telefon: ……………………………………fax: …………………………………………..
Numer REGON …………………………… numer NIP …………………………………
Kod ………………. miejscowość …………………………………………………………
Powiat …………………………… województwo ………………………………………..
Ulica ……………………………………. Nr domu ……………. Numer lokalu ………..
W związku z ogłoszeniem o zamówieniu na roboty budowlane – wykonanie
powierzchniowego utrwalenia nawierzchni dróg powiatowych , składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego ,
oznaczonego numerem AU.3400-7/06 , prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego
.
Załącznikami do niniejszego wniosku są :
1) aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej , jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej , wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu,
2) aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem opłat lub składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, lub zaświadczenie , że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu – wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu,
3)
aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu
skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków lub,
że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty
zaległych płatności lub wstrzymanie w
całości wykonania decyzji właściwego
organu – wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu
składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.
Oraz niżej wymienione załączniki:
1) Załącznik Nr 1 – oświadczenie , że wykonawca spełnia warunki określone w art.. 22 ust. 1 ustawy prawo zamówień publicznych.
2) Załącznik Nr 2 - wykaz osób odpowiedzialnych za realizację zamówienia,
3)
Załącznik Nr 3 – wykaz
sprzętu niezbędnego do realizacji zamówienia,
4)
Załącznik Nr 4 –
wykaz robót wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat.
Załącznik nr 1
………………………………………….
(pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
Ubiegając się
o udzielenie zamówienia publicznego na „wykonanie powierzchniowego utrwalenia
nawierzchni dróg” prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na podstawie
art. 48 -53 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.
Prawo zamówień publicznych (Dz.U.Nr 19 poz. 177 ze zmianami).
Reprezentując Wykonawcę (nazwa)
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U.nr 19 poz. 177 z późniejszymi zmianami) tz.:
1. posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,
2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny , a także dysponuje osobami zdolnymi do wykonania zamówienia ,
3. znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia ,
4. nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w przypadkach wskazanych w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy – Prawo zamówień publicznych
…………………………. ………………………………….
(data i podpis upoważnionego przedstawiciela wykonawcy)
Zał. nr 2
………………………………………………………………….
(pieczęć
Wykonawcy)
Wykaz osób i podmiotów, które będą wykonywać lub uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia.
Nazwa Wykonawcy ………………………………………………………………………….,
Adres Wykonawcy …………………………………………………………………………….,
1.Pracownicy kierownictwa, nadzoru i kontroli robót (kadra inżynierska i personel techniczny średniego szczebla). Do oferty należy dołączyć kserokopie uprawnień kierownika budowy oraz aktualne zaświadczenie o jego przynależności do właściwej izby samorządu terytorialnego.
|
l.p. |
Imię i nazwisko |
Planowana funkcja przy realizacji
zamówienia. |
Zawód (specjalność wykształcenie) |
staż zawodowy |
Posiadane uprawnienia (techniczne,
kierownicze) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Robotnicy wykwalifikowani.
|
l.p. |
Nazwa specjalności |
Ilość osób dla każdej specjalności |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Wykaz podwykonawców przewidzianych przez Wykonawcę do wykonania robót.
|
l.p. |
Nazwa i adres podwykonawcy |
Rodzaj części zamówienia przewidzianej do
wykonania przez podwykonawcę |
Kwalifikacje niezbędne do wykonania
określonej części przedmiotu
zamówienia. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Data
i podpis Wykonawcy
………………………………………………………………………………………………
Zał.
Nr 3
…………………………………………
(pieczęć Wykonawcy)
Wykaz sprzętu
niezbędnego do realizacji zamówienia.
Nazwa Wykonawcy ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres Wykonawcy
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
|
Nazwa sprzętu |
Ilość (szt.) |
Uwagi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………………………………………………………………
(data
i podpis Wykonawcy)
Zał. Nr 4
…………………………………………
(pieczęć Wykonawcy)
Wykaz co najmniej
2 robót wykonanych i zakończonych w
ciągu ostatnich pięciu lat , a jeżeli okres prowadzenia działalności jest
krótszy - w tym okresie w zakresie będącym przedmiotem zamówienia ,
z podaniem ich wartości, zakresu oraz
daty wykonania wraz z załączeniem
dokumentów potwierdzających, że roboty te zostały wykonane należycie.
Nazwa Wykonawcy ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres Wykonawcy
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
|
Przedmiot zamówienia (charakterystyka wykonanej roboty) |
Zakres robót (m2) |
Całkowita wartość brutto (zł) |
Terminy wykonania robót od –do (podać
dzień, miesiąc, rok) |
Miejsce wykonania (nazwa zamawiającego) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………………………………………………………………
(data
i podpis Wykonawcy)